ОМС и ДМС

Добровольное медицинское страхование (ДМС)

• Если вы застрахованы по системе ДМС

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

• Программа бесплатного оказания медицинской помощи
• Виды оказываемой медицинской помощи
• Перечень групп населения для отпуска бесплатных лекарств
• Перечень жизненно необходимых лекарственных препаратов для медицинского применения
• Показатели доступности и качества медицинской помощи
• Перечень документов для оформления полиса ОМС
• Права и обязанности застрахованных граждан в системе ОМС
• Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья
• Основные обязанности страховой медицинской организации
• Виды нарушений прав и образец обращения
• Контактная информация по ОМС
• Диспансеризация в рамках программы ОМС
• Служба страховых представителей

Добровольное медицинское страхование (ДМС)

Если вы застрахованы по системе ДМС

Клиника «Семейная» сотрудничает со страховыми компаниями в системе добровольного медицинского страхования (ДМС). При наступлении страхового случая пациент вправе обратиться в любой из филиалов сети клиник «Семейная» и воспользоваться полисом ДМС. Прием будет осуществлен при наличии паспорта и страхового полиса, можно предоставить гарантийное письмо от страховой компании. В зависимости от набора медицинских услуг, которые включены в ваше ДМС, некоторые услуги в клинике Семейная будут платными, частично компенсируемыми или бесплатными. Если у Вас нет полиса ДМС, и вы желаете его приобрести, просто позвоните в клинику «Семейная», и мы расскажем вам о наших страховых партнерах.

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

В настоящее время клиника "Семейная" участвует в Территориальной программе госгарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (по ОМС) исключительно и только при ее оказании в стационарных условиях по нескольким хирургическим направлениям. В перечень медицинских организаций, оказывающих гражданам медицинскую помощь в амбулаторных условиях по программе ОМС, клиники нашей сети не включены.

Программа бесплатного оказания медицинской помощи

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2022 год.

Виды оказываемой медицинской помощи

Федеральный закон РФ №323-ФЗ от 21.11.11 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (статьи 32-36).

Виды медицинской помощи и перечень мероприятий, осуществляемых в рамках территориальной программы ОМС (Выдержки из Постановления Правительства Москвы от 23.12.16 №935-ПП "О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2017 год и на плановый 2018 и 2019 годов").

Перечень групп населения для отпуска бесплатных лекарств

Перечень груп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно (Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 N 890 в ред. от 14.02.2002).

Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения

Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2022 год (Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р).

Изменения в Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р (Распоряжение Правительства РФ от 23.12.2021 N 3781-р).

Показатели доступности и качества медицинской помощи

Постановление Правительства Москвы №1011-ПП от 14.12.17 "0 Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов".

В соответствии с Территориальной программой (2018) устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых комплексно оценивается уровень и динамика следующих показателей:

Критерии качества медицинской помощи

Критерии доступности медицинской помощи

Перечень документов для оформления полиса ОМС

Перечень документов для оформления полиса обязательного медицинского страхования (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.11 №158н).

Права и обязанности застрахованных граждан в системе ОМС

Права и обязанности застрахованных граждан в системе ОМС (ст. 16 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья

Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья (ст. 18,19,27 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 31.07.2020) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2020)).

Основные обязанности страховой медицинской организации

Основные обязанности страховой медицинской организации (Ст. 38,39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.10 №326-ФЗ).

Виды нарушений прав и образец обращения

Виды нарушений прав застрахованных граждан и образец обращения в страховую медицинскую организацию.

Контактная информация по ОМС

Контактная информация для граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию.

Бесплатные профилактические мероприятия в рамках программы ОМС

В рамках Территориальной программы ОМС г. Москвы осуществляются мероприятия по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам определенных групп взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), в том числе работающих и неработающих граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме.

Диспансеризация - это комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья. Диспансеризация позволяет выявить на раннем этапе хронические неинфекционные заболевания и основные факторы риска их развития: повышенный уровень артериального давления, уровень холестерина и глюкозы в крови, курение табака и чрезмерное употребление алкоголя, нерациональное питание, избыточная масса тела.

Диспансеризация проводится один раз в три года. Вы можете пройти бесплатную диспансеризацию, если в текущем году вам исполняется 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39, 42, 45, 48, 51, 54, 57, 60, 63, 66, 69, 72, 75, 78, 81, 84, 87, 90, 93, 96, 99 лет и более.

Граждане, которым не проводится диспансеризация в текущем году, могут пройти профилактический медицинский осмотр.

Работодатели обязаны обеспечивать условия для прохождения работниками медицинских осмотров и диспансеризации, а также беспрепятственно отпускать работников для их прохождения*.

Диспансеризация и профилактический медицинский осмотр проводятся в поликлинике, к которой вы прикреплены. При себе необходимо иметь паспорт и полис ОМС. Подробнее о программе и порядке прохождения профилактических мероприятий вы можете узнать у страховых представителей вашей страховой компании.

*Федеральный закон от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст.24, п.5.

Служба страховых представителей - на защите ваших прав!

В выбранной вами страховой медицинской организации с 2016 года работает служба страховых представителей** трех уровней. Специалисты каждого уровня обеспечивают информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах получения медицинской помощи.

Ваш страховой представитель:

• подскажет, как оформить полис ОМС, выбрать поликлинику, врача, получить медицинскую услугу бесплатно;
• напомнит о возможности пройти бесплатную диспансеризацию или профилактический медицинский осмотр в рамках программы ОМС;
• проконсультирует по вопросам получения специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной;
• выдаст справку о перечне оказанных вам медицинских услуг и их стоимости;
• организует работу с вашим обращением; проведет контроль качества оказанной медицинской помощи по вашему письменному обращению;
• напомнит, при вашем согласии, о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию в рамках диспансерного наблюдения и выполнения назначений лечащего врача.

Свяжитесь со страховыми представителями удобным для вас способом:

• по телефону горячей линии вашей страховой компании;
• по телефону, указанному на вашем полисе ОМС;
• по электронной почте.

Номера телефонов и адреса электронной почты вы можете посмотреть на сайте вашей страховой компании.

**Деятельность страховых представителей организована в соответствии с Правилами ОМС (глава XV) и Регламентом взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (утв. приказом ФФОМС от 11.05.16 №88).